Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra EdukacjNarodowej
z dnia 18 sierpnia 2017 r. ( poz. 1627)

WNIOSEK O OBJĘCIE DZIECKA/UCZNIA NAUKĄ JĘZYKA MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ,

NAUKĄ JĘZYKA MNIEJSZOŚCI ETNICZNEJ, NAUKĄ JĘZYKA REGIONALNEGO

ORAZ NAUKĄ WŁASNEJ HISTORII I KULTURY

Imiona i nazwiska rodziców1) / imię i nazwisko	Miejscowość i data:

pełnoletniego ucznia2):

……………………………….…………

…………………………………………

…………………………………………

Imię	i	nazwisko	dyrektora	oraz	nazwa przedszkola/szkoły2):

……………………………………………

.....................................................................

......................................................................

Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r.

poz. 1943, z późn. zm.) wnoszę o objęcie ………………………………………………….………….

od roku szkolnego………./……….. nauką:

języka3) ………………………………………… jako języka mniejszości narodowej/języka mniejszości etnicznej/języka regionalnego2); preferowana forma zajęć4):

dodatkowa nauka języka mniejszości narodowej/języka mniejszości etnicznej/języka regionalnego2),

zajęcia prowadzone w dwóch językach: języku polskim i języku mniejszości narodowej/języku mniejszości etnicznej/języku regionalnym2),

zajęcia prowadzone w języku mniejszości narodowej/języku mniejszości etnicznej/języku regionalnym2);

własnej historii i kultury5).

Podpisy rodziców/pełnoletniego ucznia2):	Data i podpis osoby przyjmującej wniosek:
1.	………………………………………	…………………………………………….
2.	……………………………………….	…………………………………………….

1)	Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, z późn. zm.) przez rodziców należy także rozumieć prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

Właściwe zaznaczyć.

Należy wpisać właściwy język.

Należy zaznaczyć preferowaną formę zajęć.

Nauka własnej historii i kultury jest prowadzona dla uczniów klas: V i VI szkoły podstawowej, II i III liceum ogólnokształcącego, II i III technikum, I i II branżowej szkoły I stopnia oraz I branżowej szkoły II stopnia.

user

2018-04-25

Nauczyciel