Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra EdukacjNarodowej
z dnia 18 sierpnia 2017 r. ( poz. 1627)

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OBJĘCIA DZIECKA/UCZNIA NAUKĄ JĘZYKA

MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ, NAUKĄ JĘZYKA MNIEJSZOŚCI ETNICZNEJ,

NAUKĄ JĘZYKA REGIONALNEGO ORAZ NAUKĄ WŁASNEJ HISTORII I KULTURY

Imiona i nazwiska rodziców1) / imię i nazwisko	Miejscowość, data:

pełnoletniego ucznia2):

……………………………….…………

……………………………………………

……………………………………………

Imię	i	nazwisko	dyrektora	oraz	nazwa

przedszkola/szkoły2):

……………………………………………

…………………………………………………..............................................................

Oświadczam, że rezygnuję z objęcia …………………………………………………..……………….

(imię i nazwisko dziecka/ucznia)

od roku szkolnego…………/………… nauką:

języka3) …………………………………………….......................... jako języka mniejszości narodowej/języka mniejszości etnicznej/języka regionalnego2);

własnej historii i kultury.

Podpisy rodziców/pełnoletniego ucznia2):	Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie:
1.	……………………………………………	………………………………………………….
2.	……………………………………….……

1)	Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, z późn. zm.) przez rodziców należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

Właściwe zaznaczyć.

Należy wpisać właściwy język.

user

2018-04-25

Nauczyciel